この45日間障害年金獲得プロジェクト（SKP45）を申し込むのはどなたですか？*

• 障害年金を請求する本人
• 家族
• それ以外（社会保険労務士やコンサル会社など、障害年金のサポートを行う人も含む）

あなたの病名は？*

• うつ病
• 双極性障害（躁うつ病）
• 統合失調症
• その他

初診日（初めて医療機関で診察を受けた日）はいつですか？*

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初診日（初めて医療機関で診察を受けた日）の病院にカルテは残っていますか？*

• カルテは残っている
• カルテは残っていない（病院が廃院となっている場合も含む）

初診日の前日において、国民年金（厚生年金・共済年金も含む）の未納はありますか？*

• 未納なし
• 初診日の前々月までの１年間に未納なし
• 20歳から初診日の前々月までの期間で、年金の未納は3分の1未満である
• 20歳から初診日の前々月までの期間で、年金の未納は3分の1以上ある
• 不明 ※年金の納付状況については、お近くの年金事務所で詳細を確認できます。

あなたの年齢は？*

• 20歳～63歳
• それ以外

初診日時点で加入していた年金制度を教えてください*

• 国民年金のみ
• 厚生年金
• 共済年金
• 初診日時点で20歳未満だった

現在同居している家族などはいますか？*

• 同居している家族やパートナーがいる
• 単身生活をしている

現在の就労状況*

• 無職
• 休職
• 就労（正社員またはフルタイム勤務）
• 就労（パートまたは短時間勤務）

日常生活：食事*

• できるたとえば、栄養バランスを考え、適当量の食事を適時にとることができるなど
• 自発的にできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、だいたいは自主的に適当量の食事を栄養バランスを考え適時に取ることができるが、時には食事内容が貧しかったり不規則になったりするため、家族や施設からの提供、助言や指導を必要とするなど
• 自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできるたとえば、一人ではいつも同じものばかりを食べたり、食事内容が極端に貧しかったり、いつも過食になったり、不規則になったりするなど
• 助言や指導をしてもできない若しくは行わないたとえば、常に食事へ目を配っておかないと不食・偏食・過食などにより健康を害するほどに適切でない食行動になるため、常時の援助が必要となっているなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：身辺の清潔保持*

• できるたとえば、洗面・青髪・ひげ剃り・入浴・着替えなどの身体の清潔を保つことが自主的に問題なく行える、必要に応じて自主的に掃除や片付けができる、また、時間・場所・状況に合った服装ができるなど
• 自発的にできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、身体の清潔を保つことがある程度自主的に行える、回数は少ないがだいたいは自室の清掃や片付けが自主的に行えるなど
• 自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできるたとえば、身体の清潔を保つためには日常的な助言や指導を必要とする、自室の清掃や片付けを自主的にはせずいつも部屋が乱雑になっているなど
• 助言や指導をしてもできない若しくは行わないたとえば、常時支援をしても身体の清潔を保つことができなかったり、自室の清掃や片付けをしないか、できないなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：金銭管理と買い物*

• できるたとえば、金銭を独力で適切に管理し１ヶ月程度のやりくりを自分でできる、一人で自主的に計画的な買い物ができるなど
• おおむねできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、一週間程度のやりくりは自分でできるが時に収入を超える出費をしてしまうため、時として助言や指導を必要とするなど
• 助言や指導があればできるたとえば、一人では金銭の管理が難しいため、３～４日に一度手渡しして買い物に付き合うなど、日常的な援助を必要とするなど
• 助言や指導をしてもできないもしくは行わないたとえば、持っているお金をすぐに使ってしまうなど、金銭の管理が自分ではできない、あるいは行おうとしないなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：通院と服薬*

• できるたとえば、通院や服薬の必要性を理解し、自発的かつ規則的に通院・服薬ができる。また、病状や副作用について、主治医に伝えることができるなど
• おおむねできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、自主的な通院・服薬はできるものの、時として病院に行かなかったり、週に2回以上薬の飲み忘れがあるので、助言や指導を必要とするなど
• 助言や指導があればできるたとえば、飲み忘れや、飲み方の間違い、拒薬、大量服薬をすることがしばしばあるため、日常的な援助を必要とするなど
• 助言や指導をしてもできないもしくは行わないたとえば、常時の援助をしても通院・服薬をしないか、できないなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：他人との意思伝達及び対人関係*

• できるたとえば、近所や仕事場等で、挨拶など最低限の人付き合いが自主的に問題なくできる。必要に応じて、誰に対しても自分から話せる。友人を自分からつくり、継続して付き合うことができるなど
• おおむねできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、最低限の人付き合いはできるものの、コミュニケーションが挨拶や事務的なことにとどまりがちで、友人を自分からつくり、継続して付き合うには、時として助言や指導を必要とする。あるいは、他者の行動に合わせられず、助言がなければ、周囲に配慮を欠いた行動を取ることがあるなど
• 助言や指導があればできるたとえば、他者とのコミュニケーションがほとんどできず、近所や集団から孤立しがちである。友人を自分からつくり、継続してつきあうことができず、あるいは周囲への配慮を欠いた行動が度々あるため、助言や指導を必要とするなど
• 助言や指導をしてもできないもしくは行わないたとえば、助言や指導をしても他所とのコミュニケーションができないか、あるいはしようとしない。また、隣近所・集団との付き合い・他者との協調性がみられず、友人等との付き合いがほとんどなく、孤立しているなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：身辺の安全保持及び危機対応*

• できるたとえば、道具や乗り物などの危険性を理解・認識しており、事故等がないよう適切な使い方・利用ができる。また、火事や地震などの通常と異なる事態となった時に他人に援助を求めたり指導に従って行動するなど、適正に対応することができるなど
• おおむねできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、ガスコンロの火を消し忘れる、使用した刃物 を片付けるなどの配慮や行動を忘れる。また、通常と異なる事態となった時に、他人に援助を求めたり指示に従って行動できない時があるなど
• 助言や指導があればできるたとえば、道具や乗り物などの危険性を十分に理解・認識できておらず、それらの使用・ 利用において、危険に注意を払うことができなかったり、頻回に忘れてしまう。 また、通常と異なる事態となった時に、パニックになり、他人に援助を求めたり、指示に従って行動するなど、適正に対応することができないことが多いなど
• 助言や指導をしてもできないもしくは行わないたとえば、道具や乗り物などの危険性を理解・認識しておらず、周囲の助言や指導があっても、適切な使い方・利用ができない、あるいはしようとしない。また、通常と異なる事態となった時に、他人に援助を求めたり、指示に従って行動するな ど、適正に対応することができないなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：社会性*

• できるたとえば、行政機関の各種届出や銀行での金銭の出し入 れ等や公共施設・交通機関の利用にあたって、基本的なルールを理解し、周囲の状況に合わせて適切に行動できるなど
• おおむねできるが時には助言や指導を必要とするたとえば、社会生活に必要な手続きや公共施設・交通機関の利用について、習慣化されたものであれば、各々の目的や基本的なルール、周囲の状況に合わせた行動がおおむねできる。だが、急にルールが変わったりすると、適正に対応することができないことがあるなど
• 助言や指導があればできるたとえば、社会生活に必要な手続きや公共施設・交通機関の利用にあたって、各々の目的や基本的なルールの理解が不十分であり、適切な助言や指導がなければ、ルールを守り、周囲の状況に合わせた行動ができないなど
• 助言や指導をしてもできないもしくは行わないたとえば、社会生活に必要な手続きや公共施設・交通機関の利用にあたって、その目的や基本的なルールを理解できない、あるいはしようとしない。そのため、助言・ 指導などの支援をしても、適切な行動ができない、あるいはしようとしないなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

日常生活：全般*

• 社会生活は普通にできるたとえば、適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理や買い物、通院や服薬、適切な対人交流、身辺の安全保持 や危機対応、社会的手続きや公共施設の利用などが自発的にできる。あるいは適切にできるなど
• 家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要であるたとえば、例えば、一人で外出できるが過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難となる。日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難が生じることがある。身辺の清潔保持は困難が少ない。ひきこもりは顕著ではない。自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切に出来ないことがある。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。普通のストレスでは症状の再燃や悪化が起きにくい。金銭管理は概ねできる。社会生活の中で不適切な行動をとってしまうことは少ないなど
• 家庭内での単純な日常生活はできるが、 時に応じて援助が必要であるたとえば、 例えば、医療機関等に行くなどの習慣化された外出は付き添われなくても自らできるものの、ストレスがかかる状況が生じた場合に対処することが困難である。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言などの支援を必要とする。身辺の清潔保持が自発的かつ適切にはできない。対人交流が乏しいか、ひきこもっている。自発的な行動に困難がある。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。ストレスが大きいと症状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがあるなど
• 日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要であるたとえば、親しい人間がいないか、あるいはいても家族以外は医療・福祉関係者にとどまる。自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人のペースと大きく隔たってしまう。些細な出来事で病状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理は困難である。日常生活の中でその場に適さない行動をとってしまいがちであるなど
• 身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要であるたとえば、入院・入所施設内においては、病棟内・施設内で常時個別の援助を必要とする。在宅の場合においては、医療機関等への外出も自発的にできず、付き添いが必要であったり、往診等の対応が必要となる。家庭生 活においても、適切な食事を用意したり、後片付けなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時の援助を必要とするなど

単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください

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